Félix Lobo, catedrático emérito de Economía de la Universidad Carlos III de Madrid y director de Economía y Políticas de la Salud de Funcas, entre otros cargos, y Jaime Espín, economista miembro de la Asociación de Economía de la Salud (AES) y profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP), se pronuncian en este medio sobre el anteproyecto de Ley de Medicamentos, a audiencia pública hasta el 30 de abril, y analizan conceptos como el sistema de precios de referencia (artículo 115) y el de precios seleccionados (articulo 116).
De entrada, ambos coinciden en señalar la necesidad de esta norma. Para Espín, "es una mejora que era necesaria. Lo importante es cómo se ejecute". En el mismo sentido, Lobo elogia que se someta a información pública "un texto bastante desarrollado" e indica que "sin duda, hay que introducir competencia. Esto lo vamos a defender todos los economistas, porque la competencia es eficiencia, y esto le interesa al Sistema Nacional de Salud (SNS), como se hace en otros sectores".
Precios seleccionados
Sobre las críticas recientes al sistema de precios seleccionados, Lobo es claro: "A los economistas nos hace pensar que aquí se está manifestando el miedo a la competencia. A todos nos resulta incómoda la competencia. La competencia es necesaria, pero hay que organizarla bien".
Dicho esto, señala que esta redacción "es una novedad. La terminología de precios seleccionados existe en la ley vigente, pero nunca se ha puesto en marcha. Las agrupaciones homogéneas existen, pero funcionan de otra manera. Entonces entiendo que esto genere incertidumbre, porque es una terminología que ya existía, pero que cambia de contenido, y puede generar dudas".
Padilla ya aclaró el pasado lunes que el sistema de precios seleccionados no es una subasta, sobre lo que Lobo comenta: "Subastas las hay de muchos tipos. Depende de cómo las organicemos. Quizás es mejor hablar de compras públicas competitivas, que es una terminología más general. Lo que debe quedar claro es que un sistema de compras públicas competitivas para medicamentos genéricos no es ninguna novedad en Europa, ni en España tampoco. Es una fórmula que, por lo menos, hay que explorar y poner en marcha. Esto está creciendo en Europa, y hay informes de la Comisión Europea y de la OCDE al respecto".
Por ello Lobo matiza que "el diseño de las compras públicas es muy delicado y debe hacerse oyendo a los agentes. De ninguna manera se puede ir al precio más barato para que un laboratorio de Asia impida una participación española y europea. Debe haber mecanismos que favorezcan la producción industrial en España y en Europa".
"La subasta es una forma de compra pública. Sobre esto hay mucha literatura científica, y Premios Nobel concedidos a economistas por sus trabajos de subastas. Lo que ocurre es que debe estar bien regulado. No son fáciles de regular. Hay que tener mucho cuidado en los detalles, en la letra pequeña, porque puede dar lugar a efectos no queridos", destaca.
La autonomía estratégica
"Hay que tener en cuenta, más que nunca, la autonomía estratégica, y no hacer una subasta simplista al precio más bajo, sin considerar nada más. Si no, vienen empresas de Asia, que producen principios activos muy baratos, y ganan la subasta. Esto debe estar organizado y primar la producción en Europa, por la autonomía estratégica. Y tampoco puede haber un solo ganador, y hay que organizarlo para que haya varios proveedores. Sin duda, hay un debate, pero hay que introducir competencia. En España hay experiencias: Ingesa compra (hemoderivados, vacunas...)".
En este sentido, ve positivo que el texto "recoge el criterio de eficiencia de una forma bastante completa y más clara. Y "se recoge varias veces la idea de autonomía estratégica, como en los artículos 109.3" (aquí habla de la autonomía estratégica de España y Europa) "y en el 116.4 f" (establece como uno de los criterios para determinar el número de medicamentos que componen la agrupación de medicamentos con precios seleccionados el alineamiento con la autonomía estratégica en la forma que se determine).
En la línea de lo comentado por Lobo, Espín indica que "el sistema de precios de referencia, hasta ahora, no ha sido dinámico. La paradoja de España es que teníamos, por ejemplo, 20 competidores de omeprazol y todos tenían el mismo precio, sin bajar para crear competencia".
Un aspecto clave en la reforma del sistema de precios de referencia, según explica Espín, es que el medicamento original puede tener un precio por encima del precio de referencia, como ocurre en el resto de Europa. "Esto beneficia tanto al original, porque puede tener un precio más alto que el precio de referencia si así lo decido, como a los medicamentos genéricos, porque van a competir entre ellos. Y probablemente al paciente, que está dispuesto a pagar un poco más para tener el original", ha resumido Espín.
Criterios para intervenir los precios
Lobo subraya que la Ley tiene otras muchas cuestiones importantes "y no hay que ofuscarse con el sistema de precios seleccionados". Uno de los aspectos que elogia es que "si nos centramos en precio y financiación pública, una mejora muy importante es que la Ley recoge criterios para la intervención de precios. En la legislación actual, y es sorprendente, no hay criterios para orientar la intervención de recios. Los hubo, pero las normas de emergencia de 2012 los suprimió, de manera que en la ley actual no hay una orientación para la Comisión Interministerial de Precios". Se refiere, por ejemplo, a la mención del beneficio clínico incremental.
Asimismo, aplaude que en el artículo 108.3 se hable "de una combinación de modelos. Es decir, no hay un pronunciamiento en favor de un modelo. Por ejemplo, en esta preocupación por los precios seleccionados lo primero que hay que decir es que puede ser acotado. No todo va a estar sujeto a precio seleccionado. Y la propia regulación de precios seleccionado también lo acota a las agrupaciones homogéneas".
Respecto al sistema de precios de referencia, asegura que "se regula más flexiblemente. Se detalla con menos detalle que en la ley actual, que es excesivamente prolija y detallista. Quizás mi opinión personal es que sigue tomando como referencia el tomar como base el coste tratamiento/día de los ya existentes".
"Esto no es lo normal", asegura, "porque el precio de referencia debería ser el precio de mercado, pero es un precio libre, no intervenido. Para que haya un precio de mercado debe haber precio libre de los genéricos. Y aquí no lo tenemos ni están planteados. En el sistema alemán, que han imitado otros países, el precio de referencia es el de mercado; no lo fija la Administración. Hay libertad de precios para los genéricos y se toma el precio de mercado. Aquí siempre ha habido una intervención muy estricta en el sistema de precios de referencia, del menor coste de tratamiento/ día de lo que ya tenemos intervenido anteriormente. Y esto se mantiene. En España siempre ha sido así, aunque algunos pensamos que los genéricos se podrían declarar en libertad de precios", asegura Lobo.
Cómo funciona en Europa
Espín señala que "es importante conocer el contexto: de dónde venimos y qué se intenta mejorar con la ley. El sistema de precios de referencia le dice a los distintos proveedores hasta cuánto está dispuesto a reembolsar. No es un sistema de regulación de precios, sino de regulación de reembolso. Sin embargo, el sistema de precios de referencia de España tiene unas características que no tienen otros países", puntualiza Espín.
Lo explica así: "¿Qué ocurre en el resto de Europa? Si el original quería estar por encima del precio de referencia, podía hacerlo, y el paciente copagaba la diferencia. Es lo que se conoce como copago evitable". España, en la Ley 29/2006, de 26 de julio, decidió que nuestro sistema de precios de referencia sería exclusivo de España y el original debía bajar el precio al de genéricos. Esto tiene ventajas (el medicamento original tiene precio de genérico) y desventajas (nuestra tasa de medicamentos genéricos es el 40% porque a mismo precio el paciente se decanta por la marca, cuando en la Unión Europea la tasa es mucho mayor, porque hay diferencia de precio)".
Una de las críticas al sistema de precios seleccionados es que se trata de un sistema "ciego"; el artículo 99 de la Ley vigente (precios seleccionados) señalaba que "el Ministerio de Sanidad procederá a comunicar a los proveedores el inicio de un procedimiento de precio seleccionado, con comunicación al precio máximo de financiación para que manifiesten sus intenciones". Esto desaparece del redactado actual, pero tanto César Hernández, director General de Cartera Común de Servicios del SNS y Farmacia, como Javier Padilla, secretario de Estado de Sanidad, aclararon el pasado lunes, en rueda de prensa, que podría estudiarse abrir la "oferta ciega" en una fase posterior, lo que debe desarrollarse reglamentariamente con un Real Decreto.
Diferencias con la subasta andaluza
"El sistema de precios seleccionados es muy distinto al modelo de subasta andaluza, porque este era un modelo con un único ganador", apostilla Espín de entrada, como también ha aclarado Padilla ("esto no es una subasta"), y afirma que "se puede decir que han mejorado el modelo [...]. La subasta es un concurso público de medicamentos de atención primaria que existe en otros países europeos, como Holanda; no es un invento de Andalucía".
"En el modelo del anteproyecto hay un conjunto de precios seleccionados, no uno. Entonces, no todas las farmacias de este país te darán el mismo fármaco, cosa que sí ocurría con la subasta andaluza". ¿Afectará entonces a la adherencia? "No creo. El papel de farmacéutico en intentar dar continuidad al tratamiento es clave", enfatiza.
Un argumento defendido para apoyar la extinta subasta andaluza de medicamentos fue el efectuado por la Agencia de Defensa de la Competencia de Andalucía. Este señalaba que el actual sistema de precios de referencia "ha conducido la competencia hacia las oficinas de farmacia, de modo que los laboratorios de genéricos les ofrecen descuentos sobre los precios oficiales de reembolso por la compra de sus genéricos. El resultado es que los precios competitivos de los genéricos no se han trasladado en una parte importante al financiador público ni tampoco a los pacientes".
De hecho, César Hernández aseguró también el pasado lunes que "al contrario de lo que la gente se cree, los precios de genéricos son bastante más altos que la media europea (diferencias de más del 40% respecto a países como Dinamarca), y esto se produce porque el precio bajo se mantiene estancado".
Esto queda reflejado en la memoria del análisis de impacto normativo del anteproyecto. En concreto, dice textualmente: "Se puede decir que los precios en los mercados con competencia de genéricos son significativamente más bajos en Suecia que en España, especialmente en los mercados con mayor volumen de ventas y/o mayor número de competidores. En España, los precios se reducen inmediatamente como mínimo un 40%, tanto en los mercados con ventas bajas como en los mercados con ventas altas. Sin embargo, no tienden a caer por debajo de este nivel. En Suecia, los precios no se reducen mucho en los mercados con pocos competidores, pero caen hasta un 80% en los mercados con más de 5 competidores".
Respecto a la falta de adherencia que la subasta andaluza provocaba a los pacientes, Espín considera que "el cambio frecuente de tratamientos se produce hoy. Si la prescripción es por principio activo y la dispensación por el más barato y todos valen igual, esto hace que se ofrezca siempre uno distinto según la farmacia a donde se dirija a recoger el medicamento".
Añade que, actualmente, según la farmacia de provincia a la que vayas "el farmacéutico te dará, por ejemplo, un omeprazol distinto, en función de los descuentos que tenga. La subasta consiguió lo contrario, al ganar el laboratorio durante un año (si el laboratorio demostraba que no tenía capacidad de suministro para todas las provincias, la subasta dividía lotes de un medicamento por provincias)".
Aportación por volumen de ventas
Espín considera un acierto que se haya reformado la disposición adicional sexta: aportaciones por volumen de ventas al Sistema Nacional de Salud (SNS); es decir, el pago por los descuentos de los medicamentos. Se contemplan exenciones cuando los productos se encuentran en competencia en el mercado. "Tienes que devolver al estado una cantidad por tu volumen de ventas, pero si eres el precio más bajo, no. Así se incentiva la competencia", apostilla Espín.
Esta reforma de la disposición contempla tres cambios:ampliar el alcance de los ámbitos de las ventas de medicamentos dispensados a todos ámbitos de venta de medicamentos financiados por el SNS (ámbito hospitalario, aparte de oficinas de farmacia); revisar el porcentaje de aportación como consecuencia de la ampliación de dicha base y de los criterios de minoración recogidos en Profarma (incrementarlos para las empresas buenas o muy buenas y reducirlos en las empresas con categoría de aceptable) o cualquier otro programa (también para los productos sanitarios con el Plan Protech), incorporando nuevos criterios como el impacto ambiental y la huella de carbono; y el destino de los fondos.
Estas aportaciones financiarán, al menos, el sistema para la evaluación de las tecnologías sanitarias y la financiación y fijación de precio de medicamentos y productos sanitarios, el desarrollo de políticas de cohesión sanitaria, de programas de formación para sanitarios...